درخواست بررسی و تطبیق مشاغل بیمه شده در کارهای سخت و زیان آور          (فرم شماره یک)
استان خوزستان
  الف: مشخصات بیمه شده تامین اجتماعی:

نام:

نام خانوادگی:

کدملی:

نام پدر:

حیاوی

متولد:

1338/12/2

شماره شناسنامه:

2708

محل صدور:

آبادان

جنسیت:

مرد

شماره بیمه: 

50300169

کد آخرین کارگاه:

04510005197(شرکت بتن سازان دهدشت)

سابقه(روز):

8211    
  ب:محل سکونت:

نشانی:

تلفن:

06113347948
  ج:محل اشتغال:

نشانی:

اهواز بهارستان بلوارصدف خ ستایشس سوم-پلاک 146

تلفن:

تلفن همراه:

09166191702            
  د: مشاغل مورد ادعا:
Error
Error
ردیف
Error
  مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب

معاون روابط کار اداره کل تعاون، کار و رفاه اجتماعی یا نماینده وی

معاون امور بیمه ای اداره کل تامین اجتماعی استان یا نماینده وی

کارشناس مسئول بهداشت حرفه ای معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی استان

نماینده کارگران

نماینده کارفرمایان

نتیجه نهایی آراء

در دست بررسی

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

رای مورخ 0000/00/00 (شغل ردیف)(مشاغل ردیف های)     که در گروه (الف)/(ب) قراردارند،(به اتفاق آراء)/(با اکثریت آراء) سخت و زیان آور شناخته شد.

رای مورخ 0000/00/00 (شغل ردیف)(مشاغل ردیف های) (به اتفاق آراء)/(با اکثریت آراء) سخت و زیان آور شناخته نشد.

تاریخ و شماره ثبت در اداره محل کار:-